يتكون الرحم من ثلاث طبقات تشريحية وظيفية، والترتيب الرباني لهذه الطبقات له أهمية كبرى في وظيفة الرحم الأساسية والحصرية وهي الحمل، فالطبقة الداخلية هي الطبقة المتجددة بصورة دورية منتظمة، والتي تتأثر بالمعادلة الهرمونية لجسم الأنثى شهرياً طيلة سنوات الإنجاب، وهناك الطبقة الوسطى وهي المكون الأساسي للرحم لأنها الطبقة العضلية، والتي تتغذى بشكل أساسي بالنسبة الكبرى من الدورة الدموية الخاصة بالرحم، وهناك طبقة الغلاف الخارجي ذات الطبيعة التي تميزها بعدم الالتصاق بجدار الحوض أو البطن أو بأي من أعضاء التجويف البطني. وأي تواجد لبطانة الرحم خارج حدود تجويف الرحم سيشكل مشكلة ما في لحظة ما، وهي محور البحث في هذه المقالة.
دورة الطمث
بطانة الرحم هي الطبقة الداخلية لنسيج الرحم و التي تتساقط مع دم الحيض. وسمك هذه الطبقة يتأثر بعملية التبويض ومستوى الهرمونات بالجسم الذي ينظم عملية التبويض. ويكون سمك بطانة الرحم أقل ما يمكن بعد انتهاء نزول دم الدورة الحيضية (الطمث) مباشرة ثم يتزايد سمكه تدريجيا خلال الأسبوعين التاليين بعد الدورة الحيضية نتيجة تزايد مستوى معدل الدورة الدموية الخاصة بالرحم وزيادة مستوى هرموني الاستروجين والبروجيستيرون المفروزين من المبيض حيث يكون تأثير هرمونات الغدة النخامية على المبيض لإنتاج بويضة جديدة. وبعد حدوث عملية التبويض الفسيولوجي، يتم إطلاق البويضة ويصبح نسيج بطانة الرحم مليئا بالغدد نتيجة تزايد مستوى هرمون البروجيستيرون بنسبة أعلى. ويتم كل ذلك لتهيئة الرحم لاستقبال البويضة الملقحة وغرزها في بطانة الرحم وبدء فرصة الحمل. فإذا لم يحدث ذلك بالتوقيت المدد، فإن طبقة بطانة الرحم تتساقط ويبدأ نزول دم الطمث من جديد، إعلانا بفشل حدوث الحمل، وبداية لدورة طمثية جديدة وهكذا دواليك أثناء سنوات فترة الإنجاب.
أما مرض بطانة الرحم الهاجرة، فيحدث عندما ينمو نسيج بطانة الرحم خارج تجويف الرحم. وعادة يحدث ذلك في منطقة الحوض وفي المبايض بصورة كبيرة.
ويمكن أن يحدث أيضا داخل تجويف البطن أو في أماكن أبعد من ذلك كما أنه قد يهجر لطبقة عضلة الرحم مسبباً تضخما متوازناً بحجم الرحم، وحيث أن مستوى الهرمونات التي تؤثر في أنسجة بطانة الرحم الهاجرة يتعلق بالدورة الحيضية، فنادرا جدا أن تحدث الإصابة بالمرض قبل بدء الدورة الحيضية للفتاة أو بعد سن انقطاع الدورة الحيضية حيث أنه في كلتا الحالتين لا توجد دورة حيضية. كذلك يكون المرض أقل حدة عندما يكون مستوى الهرمونات بالجسم ثابت والمثال على ذلك مرحلة الثبوت والسبات للمرض أثناء الحمل.
ويعتبر مرض بطانة الرحم الهاجرة من أكثر الأمراض النسائية شيوعاً أثناء سنوات الإنجاب وقد يكون التواجد صامتا ويكتشف بمحض الصدفة، أو يتم التشخيص نتيجة وجود أعراض مرضية، فمعدل حدوثه عالمياً انه يصيب ما بين 5-10% بين إناث تلك الفئة العمرية، وهو من الأمراض التي تؤخذ بعين الاعتبار كتشخيص محتمل للإناث التي تعاني من الام شهرية دورية شديدة متكررة، وذات علاقة واضحة بموعد حدوث الدورة الشهرية إلى حدٍ ما، أو بين تلك الفئة من النساء الغير قادرات على الحمل والإنجاب، وتواجد العرضين يشكل تذكرة مرور للتشخيص الدقيق، على أن أبين هنا أن شدة الألم قد لا ترتبط بمرحلة المرض.
كيفية حدوث المرض
لا نعرف حتى الساعة السبب الحقيقي لحدوث بطانة الرحم الهاجرة، وهناك عدة نظريات اجتهادية لتفسر كيفية حدوث بطانة الرحم الهاجرة، ومعنى ذلك أنه لا يوجد يقين وجزم للمبرر الحقيقي لحدوث البطانة الهاجرة.
فالنظرية الأولى وهي الأكثر واقعية وقربا للمنطق وتستند في تفسيرها للظاهرة على شيء يعرف بالحيض الرجعي حيث يحدث تدفق خلفي لدم الدورة الشهرية بدلا من التدفق الأمامي الأصلي بما يحتويه من خلايا بطانة الرحم، فتتحرك خلايا بطانة الرحم إلى داخل الجسم من خلال قناتي فالوب و تلتصق بأجزاء منه مثل المبايض، الحوض، المثانة، الأمعاء وغيرها. وتبدأ بعد ذلك تلك الخلايا بالاستجابة لهرموني البروجيستيرون و الإستروجين مثلها مثل خلايا بطانة الرحم الطبيعية الموجودة بالرحم. فتبدأ تنمو و يزداد سمكها و عندما يقل مستوى الهرمونات قرب نزول دم الدورة الشهرية تبدأ تلك الخلايا النزيف مما يؤدي إلى حدوث التهابات و التصاقات في تجويف الحوض و البطن مكان تواجدها.
والنظرية الثانية تقترح أن طبقة الخلايا التي تحيط بالمبايض وخلايا أخرى في منطقة الحوض قادرة على التغير و التحول إلى خلايا بطانة الرحم فتكون تماما مثل نسيج بطانة الرحم. و سبب حدوث ذلك التحول غير معروف.
وهناك بعض الاقتراحات التي تقول أنها بسبب الحيض الرجعي أو بسبب عدوى وخلل في جهاز المناعة أو خلل في الهرمونات أو خلل في الجينات (غالباً تكون احد الأخوات أو الأم مصابه به)، أو بسبب ارتفاع مستوى هرمون الاستروجين أثناء سنوات الإنجاب.
أعراض داء بطانة الرحم الهاجرة
هناك مدى كبير لأعراض بطانة الرحم الهاجرة، ولكن أيا من هذه الأعراض لا يشكل سبباً يقيناً للتشخيص، وإنما يرجح كفة التفكير باحتمالية وجود المرض. ويمكن تقسيم أهم الأعراض والشكوى المرضية إلى مجموعتين، الأولى منهما تشتمل على:
ألم فـي منطقة الحوض
وتعتبر أكثر الأعراض انتشارا للمرض. ويكون الألم شديدا قبل الدورة الشهرية مباشرة ويقل بنهاية الدورة الشهرية. وينتشر الألم على جانبي منطقة الحوض، الجزء السفلي من الظهر، البطن، والأرداف. وفي بداية المرض يكون الألم فقط خلال أيام الطمث لكن مع زيادة حدة المرض و تقدم مرحلته قد يصبح الألم لفترات أطول. وهناك ألم أثناء الدورة الشهرية وألم أثناء الجماع وكل ذلك من الأعراض الشائعة. ولتحليل الألم بصورته الدقيقة يجب معرفة طبيعة الألم، مكانه، مدته، معدله، واستجابته للمسكنات، وكلها في هذه المرحلة العلاجية أمور احتمالية لا ترقى لدرجة اليقين.
** *
زيادة كمية دم الدورة الشهرية
وهذه الزيادة بالرغم من تفاوت كمياتها، إلا أن سببها الأساسي زيادة مساحة البطانة الرحمية النازفة وأقصد هنا البطانة الطبيعية والبطانة الهاجرة.
زيادة نسبة العقم
بداية أرجو أن أوضح أن بطانة الرحم الهاجرة هي سبب لتأخر الحمل وليست مانعاً لحدوثه، وذلك بسبب الإلتصاقات الدقيقة التي تحدث في المبيض وقناتي فالوب وفي منطقة الحوض عامة بالرغم من ضآلة كمية النزف، والتي تحد من الوظيفة الفسيولوجية لالتقاط البويضة بواسطة الطرف الهدبي للقناة، وتحديد فرصة الحركة الدودية للقناة لنقل البويضة الملقحة لداخل تجويف الرحم. حيث أن هذه النوبات النزفية تمثل ضربة رقيقة للأنسجة الحوضية الرقيقة، وتكرار حدوثها ينتج تلك الالتصاقات ذات التأثير السلبي بتناغم العلاقة بين المبيض والبوق.
وتعاني بعض النساء من تغيرات وتذبذبات مزاجية وبالتالي تغيرات سلوكية، وكل ذلك بسبب الاضطراب الهرموني والأنزيمي والنفسي المرافق. وأما المجموعة الثانية من الأعراض فهي أعراض محددة تعتمد على مكان تواجد نسيج بطانة الرحم الهاجرة، وأكرر التأكيد أنها لا ترقى لدرجة اليقين في التشخيص وإنما مؤشر على سلامة الخطة العلاجية مثل: الشعور بالألم أثناء الإخراج إذا كانت البطانة الهاجرة قريبة من المستقيم. والشعور بالألم أثناء التبول إذا كانت البطانة الهاجرة قريبة من المثانة.
وكذلك الشعور بالألم في الظهر والخصر إذا كانت البطانة الهاجرة قريبة من الحالب. اضافة الى الألم في الأمعاء مع إسهال وقيء ومغص إذا كانت البطانة الهاجرة في البطن. وكذلك الشعور بالألم أثناء الجماع إذا كانت البطانة الهاجرة في الحوض. أو الشعور بالألم الذي يعيق أداء النشاط اليومي للسيدة بدون سبب واضح. والألم في مجمله ناتج عن التجمع الدموي الذي يلمس نشاط الاستجابة الالتهابية في الجسم وتنشيط هرمون السيتوكين الذي يسبب الألم، وكذلك فإن تكسر كريات الدم الحمراء داخل الجسم يفرز مادة البروستجلاندين القابضة للخلايا الملساء بالجسم، ويترجم ذلك على أشكال الألم المختلفة.
التشخيص
يعتبر التفكير باحتمالية الإصابة بهذا المرض بأنه الخطوة الأولى على سلم التشخيص، فأخذ السيرة المرضية وربط الشكوى الأساسية بنتائج الفحص السريري يمثل البدء الصحيح للطريق، حيث أن التحاليل و الفحوصات هي الخطوة الثانية على السلم وهي إجراءات مكملة للوصول للتشخيص الدقيق فلا يمكن الاعتماد على الأعراض و الفحص الطبي فقط لتشخيص مرض بطانة الرحم الهاجرة. باعتبار أن هناك أمراضا أخرى تسبب نفس الأعراض، وعليه يجب القيام ببعض الفحوصات لتأكيد تشخيص المرض ومنها مثلاً. ''فحص عينة من الأنسجة فحصاً نسيجياً، ويعتبر الخطوة الذهبية والأهم في وسائل تشخيص المرض. بل والسبيل الوحيد لدقة التشخيص واستثناء أية أمور أخرى. ''
وفحص الدم هو فحص مساعد، حيث يوجد نوع معين من البروتين يسمى الواسم 125، ويرتفع معدله في الحالات المتقدمة من المرض.
لكن لا يمكن الاعتماد علي هذا التحليل في تشخيص المرض لأنه يرتفع في أمراض أخرى مثل سرطان المبيض، والتهاب البطانة للتجويف البطني وغيرها، كذلك فانه لا يشخص المرض في المراحل المبكرة. و تكمن فائدة ذلك التحليل فقط في أنه يمكن استخدامه لمتابعة استجابة المريضة للعلاج. اما إجراء صورة الرنين المغناطيسي للبطن والحوض فهي تساعد بالكشف على وجود التصاقات حول المبيض. ويمكن أن يظهر وجود أنسجة بطانة الرحم وأكياس من الدم في الأماكن المختلفة. ''
الموجات فوق الصوتية المهبلية حيث يمكن أن يظهر وجود أكياس دموية على المبيضين، كما أنه يساعد في دقة قياس مستوى سمك عضلة الرحم.
المضاعفات
تنحصر المضاعفات لمرض بطانة الرحم الهاجرة بالأعراض التي تسببها تلك البطانة، وعليه لا تعتبر هذه المضاعفات بنداً منفصلاً كباقي الأمراض النسائية. ولكن لا بد من الذكر أن انفجار الأكياس الدموية له آثار سلبية كثيرة ويزيد من فرصة تكوين الالتصاقات الحوضية والبطنية وتجميد حركة أعضاء الحوض أحياناً.
مراحل المرض: يمر مرض بطانة الرحم الهاجرة بأربعة مراحل، الأولى منها تتمثل بوجود نتؤات سطحية من البطانة الهاجرة واحتمالية وجود التصاقات شفافة بسيطة، والمرحلة الثانية تتمثل بوجود ندبات مرضية في منطقة خلف الرحم بالحوض إضافة إلى ما هو موجود في المرحلة الأولى، والمرحلة الثالثة يضاف إليها على ما ذكر نتؤات مرضية على المبيض/المبيضين والتصاقات بدرجة أكبر، وأما المرحلة الرابعة والأشد فتتمثل بوجود أكياس دموية (أكياس شيكولاتية) مع وجود التصاقات شديدة قد تحد من حركة الأعضاء.
العـــــلاج
البداية الصحيحة للعلاج يجب البدء بها أثناء سنوات الحيض الأولى إذا كان هناك شكوك بوجود الإصابة، ومع الاعتذار، لا يوجد علاج للشفاء نهائيا من مرض بطانة الرحم الهاجرة، وتتمثل طرق العلاج المتوفرة في تخفيف أعراض المرض ولكل عرض طريق خاص. حيث هناك خيارات عديدة للعلاج تتحدد حسب الحالة المريضة.
الرعاية المنزلية
بعض السيدات تمارس التمارين الرياضية التي قد تساعد على تخفيف الألم المصاحب للمرض. و لم تتوصل الأبحاث بعد لعلاقة التمارين الرياضية بتقليل الألم. العلاج الدوائي: الهدف الأساسي للعلاج الدوائي يكون لعلاج الألم الناتج عن المرض وإيقاف أو إبطاء تطور المرض.
وكذلك في حالات التأخر في الحمل والإنجاب، وأما اللجوء إلى العلاج الجراحي فينحصر فقط عند فشل العلاج الدوائي.
الخطوة الأولى في العلاج
العلاج العقاري ويعتبر العلاج الأولي المستخدم في علاج ألم المرض.
ويتمثل في أدوية مضادات الالتهابات الغير ستيرويدية مثل الإبيوبرفين أو النابروكسين. وقد نضطر أحيانا لاستخدام أدوية مسكنة أقوى إذا لم تعطي مضادات الالتهابات الغير ستيرويدية نتيجة فعالة للمريضة. وجميع هذه الأدوية تعمل لتخفيف الأثر الانقباضي لمنشطات الانقباضات التي تنتج نتيجة تكسر كريات الدم الحمراء داخل الجسم. وأما الخطوة التالية في العلاج فهدفها إبطاء أو إيقاف تقدم مرحلة المرض وانتشار بطانة الرحم إلى أماكن أخرى خارج الرحم. و يعتمد اختيار العلاج المناسب على شدة المرض. وهناك عموما طريقتان مختلفتان للعلاج تستخدمان لتغيير مستوى الهرمونات التي تسبب تطور المرض.
الطريقة الأولى
تهدف إلى إيقاف عملية التبويض لفترة زمنية محددة. و ذلك عن طريق استخدام وسائل منع الحمل الهرمونية مثل أقراص منع الحمل وهي المفضلة بين جميع الوسائل، كما يمكن في حالات خاصة استخدام الحقن الهرمونية لمنع الحمل، أو الوسائل الهرمونية بالزرع.
وبتلك الطرق يتم خفض مستوى الهرمونات التي تؤدي إلى تغيرات في بطانة الرحم وبالتالي تمنع التغيرات التي تحدث في نسيج بطانة الرحم الموجود في أجزاء مختلفة من الجسم. وعادة يتم استخدام أقراص منع الحمل بجانب مضادات الالتهابات الغير ستيرويدية للسيدات خاصة اللاتي لا يردن الحمل.
** *
الطريقة الثانية
فتهدف إلى خفض مستوى هرموني الإستروجين والأندروجين (هرمون الذكورة) بالجسم. وتوصف لذلك هرمونات تعرف بمضادات الهرمونات المنشطة وتوجد على هيئة حقن بالعضل أو تحت الجلد أو على هيئة بخاخ أنفي وجميعها تقوم بمنع إفراز هرمونات الغدة النخامية المنشطة للمبيضين. وهكذا تعمل هذه الهرمونات على تثبيط وظيفة المبيض مما يؤدي إلى قلة إنتاج هرمون الاستروجين وبالتالي انقطاع الدورة الشهرية وهذا يوقف نمو أنسجة بطانة الرحم الهاجرة وبعد ذلك تصبح غير فعالة و تتلاشى.
على أن الخوف الذي ينتاب البعض من خطورة دخول المبيض في سبات عميق يصعب تنشيطه فيما بعد، خصوصاً في الأعمار ذات الحدود العمرية.
العلاج الجراحي
ويتم اللجوء إليه في حالة عدم الوصول للنتيجة المطلوبة مع العلاج الدوائي. وهناك عدة طرق للعلاج الجراحي فمنها جراحة منظار البطن و هي عبارة عن عملية جراحية بسيطة يستخدم فيها منظار صغير من خلال شق جراحي صغير بالبطن في منطقة الصرة بطول لا يزيد عن سنتيمتر واحد ويتم التعامل مع كل أنسجة بطانة الرحم الهاجرة المنظورة خارج الرحم.
وذلك عن طريق الكي الحراري أو الليزر وإزالة الالتصاقات وأكياس الدم. ويستخدم غالبا عندما تكون المريضة في سن الخصوبة وترغب في الإنجاب أو عندما يكون حجم الأكياس الدموية (الشيكولاتية) حجما قارب على الانفجار داخل تجويف الحوض أو سبب ألماً لم يستجيب للمسكنات المستخدمة. وهناك إجراء جراحي يمثل الخطوة الأخيرة في سلم الترتيب العلاجي الجذري وهو أقوى وأقسى وأصعب ويتمثل باستئصال الرحم و المبايض ويستخدم في حالات فشل العلاج الدوائي و الحالات المتقدمة من المرض إذا كانت المريضة لا تريد الحمل أو الإنجاب.
الخاتمة
لا توجد حتى الآن وسائل معروفة للوقاية من المرض. لكن هناك أبحاث تقترح بعض الطرق التي تساعد على تقليل نسبة الإصابة بالمرض. مثل الحمل المبكر والمتتالي، استخدام أقراص منع الحمل، والمواظبة على التمارين الرياضية اليومية. ووصيتي في الختام أن البحث عن الحلول للأمور المرضية في الوقت المناسب يعطي الفرصة الطبية للاختيار بين الحلول المتوفرة ويمنع تطور الحالة المرضية لمرحلة أصعب.
أخصائي النسائية والتوليد والعقم
أخصائي جراحة الأورام النسائية
مستشفى الجامعة الأردنية/كلية الطب
5118 ,Amman 11183, Jordan